AIDS (HIV) İlişkili Lenfoma

HIV pozitif hastaların yaklaşık %30-40’ında kanser geliştiği bilinmektedir. HIV + hastalarında hem AIDS tanımlı hem de AIDS tanımlı olmayan malignitelerin görülme sıklığı önemli ölçüde artmıştır. AIDS’i tanımlayan maligniteler arasında Non-Hodgkin lenfoma (AIDS ile ilişkili lenfoma veya ARL olarak da bilinen NHL), Kaposi sarkomu ve rahim ağzı kanseri bulunur. AIDS dışı tanımlayıcı maligniteler arasında Hodgkin lenfoma (HL), anal kanser, karaciğer kanseri, cilt kanseri, baş ve boyun kanseri, testis kanseri, multipl miyelom ve kolorektal kanser bulunur. Yüksek oranda aktif kombinasyonlu antiretroviral tedavinin (HAART, cART) yaygın kullanımı nedeniyle, genel ARL insidansı azalmıştır, ancak HIV olmayan popülasyona kıyasla önemli ölçüde yüksektir.

ARL’ler agresif ve oldukça agresif B hücreli NHL alt tiplerinden oluşur. Sistemik NHL,% 75-80’i diffüz büyük B-hücreli lenfoma (DBBHL), centroblastik veya immünoblastik histolojisi ve % 20 ila 25’i Burkitt lenfoma (BL) olan ARL’lerin% 80’inden fazlasını oluşturur. Birincil santral sinir sistemi lenfoması (PCNSL), ARL’lerin% 10-15’ini oluşturur. Eskiden “vücut boşluğu lenfoması” olarak adlandırılan primer efüzyon lenfoması (PEL) ve plazmablastik lenfoma, her biri ARL’nin% 5’inden azını oluşturur. 

Aids ilişkili lenfoma tanısında, aids ilişkili lenfomayı taklit edebilen HIV + hastalarda görülebilen diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Bu taklit edebilen hastalıklar;

  • Enfeksiyonlar

– İleri veya ilerleyici HIV, tüberküloz, toksoplazmoz, viral enfeksiyonlar (özellikle EBV veya Sitomegalovirüs), mantar enfeksiyonları (özellikle histoplazmoz, koksidiyomikoz veya Cryptococcus), bakteriyel enfeksiyonlar (Bartonella veya sifiliz dahil).

  • Diğer maligniteler

Lösemi, katı tümör metastazları (örneğin, Virchow’un gastrik veya abdominal malignitelerdeki sol supraklaviküler nodu, GI veya jinekolojik kanserlerde Rahibe Mary Joseph göbek nodülü), Kaposi sarkomu, çok merkezli Castleman hastalığı.

  • İnflamatuar hastalıklar

– HIV + veya HIV negatif hastalarda bir dizi enflamatuar hastalık lenfadenopatiye neden olabilir. Buna lupus, romatoid artrit, Still hastalığı, Churg-Strauss sendromu, Kawasaki hastalığı, Kikuchi hastalığı, sarkoidoz, amiloidoz dahildir.

  • Lenfadenopatinin nadir nedenleri

– HIV + veya HIV negatif hastalarda lenfadenopatinin ayırıcı tanısı ayrıca lizozomal depo hastalıkları, kronik granülomatöz hastalıklar veya serum hastalıkları gibi nadir durumları da içerir. Ek olarak, bazı ilaçlar fenitoin, allopurinol, sülfa antibiyotikler, penisilin ve hidralazin dahil olmak üzere lenfadenopati ile ilişkilendirilebilir.

Aids İlişkili Lenfoma Tanısı

Tanı için kan tahlili, lenf bezi biyopsisi, kemik iliği biyopsisi, PET-BT, BT ve MRI kullanılır. 

Aids İlişkili Lenfoma Tedavisi

Yüksek aktif kombinasyonlu antiretroviral tedavi

Bazı HAART rejimleri kemoterapi metabolizmasına müdahale edebilmesine rağmen, HAART’ın başlatılması ve optimizasyonu, ARL tedavisinin temel bileşenleridir.

  • HAART (CART) döneminde ARL’li hastaların klinik sonuçları HIV-negatif NHL’ye yaklaşıyor
  • HAART (CART) ARL tedavisinin temel bir bileşenidir.

– HAART, tam yanıt oranlarını ve genel sağkalımı arttırmakta ve ARL’li kemoterapi alan hastalarda fırsatçı enfeksiyonları azaltmaktadır. Bazı hekimler HAART’ı kemoterapi ile birlikte uygularken, diğerleri ise HIV + lenfoma biyolojisinin eşzamanlı HAART’a cevaben değişebileceği konusunda bazı tartışmalar olduğu için kemoterapi sırasında geçici olarak HAART’ı durdurmaktadır. Yukarıda tartışıldığı gibi, bazı HAART türleri kemoterapi metabolizmasını engelleyebilir, bu nedenle ARL’de HAART’ın optimizasyonu konusunda Enfeksiyöz Hastalık danışmanlığı her zaman önerilir.  Miyelosüpresif etkileri nedeniyle Zidovudin’den kaçınılmalıdır.

  • Kemoterapi alan ARL hastalarında artmış enfeksiyon riski vardır

– ARL’li hastalarda lenfoma tedavisi gören hastalar yüksek enfeksiyon riski altındadır. Granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF), sitotoksik kemoterapi ile tedavi edilen ARL hastalarının tümüne profilaktik olarak uygulanır. Kemoterapi CD4 sayısını azaltacağından, tüm hastalar Pneumocystisprophylaxis almalıdır. Birçok merkez ayrıca rutin enterik antibiyotik, antiherpetik ve / veya antifungal profilaksini önerir.

  • Rituximab artan bulaşıcı toksisite ile ilişkili olabilir

– Bazı çalışmalar, rituximab’ın CD20 + DBBHL’deki remisyon oranlarını arttırırken, ciddi lenfopenisi olan hastalarda artmış enfeksiyon ölüm riskiyle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (CD4, 50 / mcL’den az). Bazı uygulayıcılar bu özel ortamda kullanımından kaçınırken, diğerleri de bağımsız olarak yönetmektedir. Bu, BL’deki medyan CD4 sayısı genellikle 200 / mcL veya daha fazla olduğu için, diğer ARL alt tiplerinin aksine BL ile ilgili bir sorun değildir.

  • Profilaktik CNS kemoterapisi düşünülebilir

– ARL hastalarında artan CNS hastalığının görülmesi nedeniyle, bazı kurumlarda profilaktik CNS kemoterapisi ARL’li tüm hastalara rutin olarak uygulanırken, diğer merkezlerde CNS profilaksisi sadece ek risk faktörleri varsa verilir. Standart CNS profilaksisi intratekal metotreksat veya intratekal sitarabin içerir.

Kemoterapi rejimleri ve radyoterapinin rolü

HIV negatif lenfomalarda olduğu gibi, kemoterapi rejimi seçimi, CNS profilaksisine ihtiyaç duyulması ve radyoterapinin rolü patolojik alt tip, evre ve hekim tercihine göre belirlenir.

Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DBBHL)

  • CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon) +/- rituximab

– Çok sayıda çalışma, HIV + DBBHL’de eşzamanlı HAART ile tam doz CHOP’un tolere edilebilirliğini ve etkinliğini kanıtlamış, hastaların% 60’ından fazlası tam bir yanıt (CR) elde etmiş ve% 50’den daha uzun süren bir sağkalım elde etmişlerdir. CD4 50 / mcL’den büyükse, rituximabın eklenmesi uygundur.

  • Doz ayarlı (DA) EPOCH (infüzyonel etoposid, vinkristin, prednizonlu doksorubisin ve nadir nötropeniye göre titre edilmiş doz-yükseltilmiş siklofosfamid) +/- rituximab

– Eşzamanlı veya sıralı HAART’lı DA-EPOCH, HIV + DBBHL’de oldukça etkilidir ve iyi tolere edilir, hastaların% 70’inden fazlasında CR elde edilir ve % 50’si uzun süre hayatta kalır. Yüksek proliferasyon oranlarına sahip (Ki67% 80’den büyük ve / veya c-myc translokasyonu varlığı) ve BL’de DBBHL’de DA-EPOCH, CHOP’a tercih edilir. Rituximab kullanılıyorsa, eşzamanlı rituximab içeren DA-EPOCH, DA-EPOCH’ye kıyasla daha yüksek CR ile ve ardından rituximab ile ilişkilidir.

Burkitt Lenfoma (BL)

  • DA-EPOCH + Rituximab

– HIV + BL için en yaygın kullanılan rejim, hastaların aynı anda veya sıralı rituksimab ile DA-EPOCH ile tedavi edildiği HIV + BL ve DLBCL’deki seminal randomize bir çalışmaya dayanan DA-EPOCH + rituximab’dır; Bu çalışmadaki sonuçlar eş zamanlı rituximab ile DA-EPOCH’yi destekledi. HAART, kemoterapiyi takiben aynı anda veya sırayla uygulanabilir.

  • Modifiye Magrath rejimi + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (rituximab, siklofosfamid, vincristine ve doksorubisin, yüksek doz metotreksat, ifosfamid, etoposid ve yüksek doz sitarabin ile değişen

– Retrospektif bir çalışmada, HIV + ve HIV negatif BL hastalarında RCODOX-M / IVAC ile olumlu sonuçlar bildirilmiş olmasına rağmen, az sayıda HIV + hastasında rituximab alan septik komplikasyonlar gelişmiştir.

  • Diğer yoğun kemoterapi rejimleri

– Yüksek doz metotreksat ve yüksek doz sitarabin ile değişen hiper-CVAD (hiperfraksiyone siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin ve deksametazon) + rituximab.

– CD4 200 / mcL’den büyükse LMB86 (siklofosfamid, vinkristin, prednizon, doksorubisin, yüksek doz metotreksat, etoposid ve yüksek doz AraC içeren üç fazlı rejim).

– PETHEMA rejimi (siklofosfamid, prednizon, vinkristin, yüksek doz metotreksat, ifosfamid, teniposid, sitarabin, doksorubisin ve intratekal metotreksat / sitarabin / hidrokortizon).

Merkezi Sinir Sistemi Lenfoması (MSSL)

MSSL’nin sonuçları, gelişmiş HIV enfeksiyonu nedeniyle genellikle kötüdür, ancak HAART döneminde prognoz iyileşmiştir, bazı serilerde ortanca sağkalım 18 aydan fazladır. HIV + MSSL’nin optimal tedavisi belirsizliğini koruyor; Kortikosteroid ve HAART’lı WBRT kabul edilmiş bir bakım standardı ve etkili palyatif tedavidir. Bazı çalışmalar tek başına kemoterapinin (örneğin, yüksek doz metotreksat) kullanımını veya kemoterapiyle (örneğin prokarbazin, lomustin, vinkristin veya yüksek doz metotreksat) ve WBRT ile kombine modalite tedavisini desteklemektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, gecikmiş nörotoksisite / lökoensefalopati riski, özellikle WBRT’den sonra yüksek doz metotreksat verildiğinde kombine modalite rejimleriyle artmaktadır.

Primer Efüzyon Lenfoması (PEL)

PEL sonuçları genel olarak yetersizdir, kısa cevap süreleri vardır. PEL’in optimal tedavisi belirsizliğini koruyor. Bazı vaka raporları, sadece HAART ile CR’nin elde edilmesini açıklamaktadır. CHOP veya CHOP benzeri kemoterapi, yaklaşık 6 aylık ortanca hayatta kalma ile ilişkilidir. Diğer kemoterapi seçenekleri DA-EPOCH veya CDE’yi (siklofosfamid, doksorubisin, etoposid) içerir. Vaka raporları, zidovudin, intrakaviter cidofovir (HHV-8 replikasyonunu inhibe etmek için), bortezomib veya lipozomal antrasiklin ile kombinasyon halinde interferon-alfa ile anti-tümör aktivitesini tarif etmiştir. PEL CD20-negatif olduğundan rituximab için bir rol yoktur.

Plazmablastik lenfoma

Plazmablastik lenfoma tedavisi için sonuçlar genellikle kötüdür. Sitotoksik kemoterapi (CHOP, ACVBP [doroksubisin, siklofosfamid, vindesine, bleomisin, prednizon], hiper-CVAD veya EPOCH), kemoterapi + HAART alan bazı hastalar hayatta kalmasına rağmen, aylarca beklemiş olsa da kullanılabilir. yıllarca. Sadece HAART sonrası geçici tümör regresyonu vaka raporları vardır. PEL’de olduğu gibi, oral kavitenin plazmablastik lenfoması CD20-negatif olduğundan rituximab için hiçbir rol yoktur.

Hodgkin Lenfoma (HL)

HIV + HL tedavisi, HAART + GCSF ilavesi ile HIV-negatif HL’dekine benzer. Sonuçlar genellikle olumludur. HIV-negatif HL’de olduğu gibi, sınırlı evre hastalığı olan HIV + HL hastaları (evre I-IIA), genellikle kısaltılmış kemoterapi ile, radyasyonla tedavi edilirken, ileri evre hastalığı olan hastalarla (evre IIB-IV) sadece uzun süreli kemoterapi ile tedavi edilir. HIV + HL’li hastaların çoğunun ileri evre hastalıkta mevcut olduğu belirtilmelidir.

HIV + HL için standart kemoterapi rejimleri arasında ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinkristin ve dakarbazin) ve Stanford V (doksorubisin, vinblastin, mechlorethamin, vinkristin, bleomisin, etoposid ve prednison yer alır). Avrupa’daki HIV negatif HL için standart bakım olan agresif bir çok ajanlı kemoterapi rejimi olan BEACOPP, HIV enfeksiyonu olan hastalar için çok fazla toksiktir ve HIV + HL tedavisi için önerilmemektedir. Faz II çalışmaları, HIV + HL hastalarının% 80’inden fazlasının standart tedaviyle CR elde ettiğini bildirmektedir.

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here