HIV pozitif hastaların yaklaşık %30-40’ında kanser geliştiği bilinmektedir. HIV pozitif hastalarında hem AIDS ilişkili hem de AIDS ilişkili olmayan malignitelerin görülme sıklığı önemli ölçüde artmıştır. AIDS ilişkili maligniteler arasında Non-Hodgkin lenfoma (AIDS ile ilişkili lenfoma veya ARL olarak da bilinen NHL), Kaposi sarkomu ve rahim ağzı kanseri bulunur. AIDS ilişkili olmayan maligniteler arasında Hodgkin lenfoma (HL), rektum kanseri, karaciğer kanseri, cilt kanseri, baş ve boyun kanseri, testis kanseri, multipl miyelom ve kolorektal kanser bulunur. Yüksek oranda aktif kombinasyonlu antiretroviral tedavinin (HAART, cART) yaygın kullanımı nedeniyle, genel aids ilişkili lenfoma insidansı azalmıştır, ancak HIV olmayan popülasyona kıyasla önemli ölçüde yüksektir.
AIDS ilişkili lenfomalar agresif ve oldukça agresif B hücreli Non-Hodgkin lenfoma alt tiplerinden oluşur. AIDS ilişkili lenfomaların yaklaşık %70 – 75’ini diffüz büyük B-hücreli lenfoma (DBBHL), yaklaşık %15 – 20’sini Burkitt lenfoma (BL), yaklaşık % 10-15’ini primer santral sinir sistemi lenfoması (PCNSL), eskiden “vücut boşluğu lenfoması” olarak adlandırılan primer efüzyon lenfoması (PEL) ve plazmablastik lenfoma, yaklaşık %5’inden azını oluşturur.
Aids İlişkili Lenfoma Belirtileri
Aids ilişkili lenfomanın belirtileri aşağıda listelenmektedir:
- Kilo kaybı
- Halsizlik
- Gece terlemesi
- Açıklanamayan ateş
- Lenf bezlerinde büyüme
- Karında şişlik
- Karın ağrısı
- İştah kaybı
Aids İlişkili Lenfoma Tanısı
Tanı için kan tahlili, lenf bezi biyopsisi, kemik iliği biyopsisi, PET-BT, BT ve MRI kullanılır.
Aids ilişkili lenfoma tanısında, aids ilişkili lenfomayı taklit edebilen HIV pozitif hastalarda görülebilen diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Aids ilişkili lenfomayı taklit edebilen hastalıklar;
-
Enfeksiyonlar
– İleri veya ilerleyici HIV, tüberküloz, toksoplazmoz, viral enfeksiyonlar (özellikle EBV veya Sitomegalovirüs), mantar enfeksiyonları (özellikle histoplazmoz, koksidiyomikoz veya Cryptococcus), bakteriyel enfeksiyonlar (Bartonella veya sifiliz dahil).
-
Diğer maligniteler
– Lösemi, katı tümör metastazları (örneğin, Virchow’un gastrik veya abdominal malignitelerdeki sol supraklaviküler nodu, GI veya jinekolojik kanserlerde Rahibe Mary Joseph göbek nodülü), Kaposi sarkomu, çok merkezli Castleman hastalığı.
-
İnflamatuar hastalıklar
– HIV + veya HIV negatif hastalarda bir dizi enflamatuar hastalık lenfadenopatiye neden olabilir. Buna lupus, romatoid artrit, Still hastalığı, Churg-Strauss sendromu, Kawasaki hastalığı, Kikuchi hastalığı, sarkoidoz, amiloidoz dahildir.
-
Lenfadenopatinin nadir nedenleri
– HIV pozitif veya HIV negatif hastalarda lenfadenopatinin ayırıcı tanısı ayrıca lizozomal depo hastalıkları, kronik granülomatöz hastalıklar veya serum hastalıkları gibi nadir durumları da içerir. Ek olarak, bazı ilaçlar fenitoin, allopurinol, sülfa antibiyotikler, penisilin ve hidralazin dahil olmak üzere lenfadenopati ile ilişkilendirilebilir.
Aids İlişkili Lenfoma Tedavisi
Yüksek aktif kombinasyonlu antiretroviral tedavi (HAART)
Bazı HAART rejimleri kemoterapi metabolizmasına müdahale edebilmesine rağmen, HAART’ın başlatılması ve optimizasyonu, Aids ilişkili lenfoma tedavisinin temel bileşenleridir.
- HAART döneminde Aids ilişkili lenfomalı hastaların klinik sonuçları HIV negatif Non-Hodgkin lenfomaya yaklaşmaktadır.
- HAART, Aids ilişkili lenfoma tedavisinin temel bir bileşenidir.
– HAART, tam yanıt oranlarını ve genel sağkalımı arttırmakta ve Aids ilişkili lenfomalı kemoterapi alan hastalarda fırsatçı enfeksiyonları azaltmaktadır. Bazı hekimler HAART’ı kemoterapi ile birlikte uygularken, diğerleri ise HIV pozitif lenfoma biyolojisinin eşzamanlı HAART’a cevaben değişebileceği konusunda bazı tartışmalar olduğu için kemoterapi sırasında geçici olarak HAART’ı durdurmaktadır. Yukarıda tartışıldığı gibi, bazı HAART türleri kemoterapi metabolizmasını engelleyebilir, bu nedenle Aids ilişkili lenfomada HAART’ın optimizasyonu konusunda enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu önerilir. Miyelosüpresif etkileri nedeniyle Zidovudin tercih edilmemektedir.
- Kemoterapi alan Aids ilişkili lenfoma hastalarında artmış enfeksiyon riski vardır.
– Aids ilişkili lenfomalı, lenfoma tedavisi gören hastalar yüksek enfeksiyon riski altındadır. Granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF), sitotoksik kemoterapi ile tedavi edilen Aids ilişkili lenfomalı hastalarının tümüne profilaktik olarak uygulanır. Kemoterapi CD4 sayısını azaltacağından, tüm hastalar Pneumocystisprophylaxis almalıdır. Birçok merkez ayrıca rutin enterik antibiyotik, antiherpetik ve / veya antifungal profilaksini önerir.
- Rituximab artan bulaşıcı toksisite ile ilişkili olabilir.
– Bazı çalışmalar, rituximab’ın CD20 + diffüz büyük b hücreli lenfomadaki remisyon oranlarını arttırırken, ciddi lenfopenisi olan hastalarda artmış enfeksiyon ve ölüm riskiyle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (CD4, 50 / mcL’den az). Burkitt lenfomadaki medyan CD4 sayısı genellikle 200 / mcL veya daha fazla olduğu için, diğer aids ilişkili lenfoma alt tiplerinin aksine burkitt lenfomada bir sorun değildir.
- Profilaktik merkezi sinir sistemi kemoterapisi düşünülebilir.
– Aids ilişkili lenfoma hastalarında artan merkezi sinir sistemi tutulumu görülmesi nedeniyle, bazı merkezlerde profilaktik merkezi sinir sistemi kemoterapisi aids ilişkili lenfomalı tüm hastalara rutin olarak uygulanırken, bazı merkezlerde merkezi sinir sistemi profilaksisi sadece ek risk faktörleri varsa verilir. Standart merkezi sinir sistemi profilaksisi intratekal metotreksat veya intratekal sitarabin içerir.
Kemoterapi rejimleri ve radyoterapinin rolü
HIV negatif lenfomalarda olduğu gibi, kemoterapi rejimi seçimi, merkezi sinir sistemi profilaksisine ihtiyaç duyulması ve radyoterapinin rolü patolojik alt tip, evre ve hekim tercihine göre belirlenir.
Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DBBHL)
- CHOP (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon) +/- rituximab
– Çok sayıda çalışma, HIV pozitif diffüz büyük b hücreli lenfomada eşzamanlı HAART ile tam doz CHOP’un tolere edilebilirliğini ve etkinliğini kanıtlamış, hastaların% 60’ından fazlası tam bir yanıt (CR) elde etmiş ve %50 si uzun süreli hayatta kalmıştır. CD4 50 / mcL’den büyükse, rituximabın eklenmesi uygundur.
- Doz ayarlı (DA) EPOCH (infüzyonel etoposid, vinkristin, prednizonlu doksorubisin ve nadir nötropeniye göre titre edilmiş doz-yükseltilmiş siklofosfamid) +/- rituximab
– Eşzamanlı veya sıralı HAART’lı DA-EPOCH, HIV + DBBHL’de oldukça etkilidir ve iyi tolere edilir, hastaların% 70’inden fazlasında tam remisyon elde edilir ve % 50’si uzun süre hayatta kalır. Yüksek proliferasyon oranlarına sahip (Ki67 %80’den büyük ve / veya c-myc translokasyonu varlığı) ve BL’de DBBHL’de DA-EPOCH, CHOP’a tercih edilir. Rituximab kullanılıyorsa, eşzamanlı rituximab içeren DA-EPOCH, DA-EPOCH’ye kıyasla daha yüksek tam remisyon oranlarına sahiptir.
Burkitt Lenfoma (BL)
- DA-EPOCH + Rituximab
– HIV pozitif BL için en yaygın kullanılan rejim, DA-EPOCH + rituximab’dır. HAART, kemoterapiyi takiben aynı anda veya sırayla uygulanabilir.
- Modifiye Magrath rejimi + rituximab (RCODOX-M / IVAC) (rituximab, siklofosfamid, vincristine ve doksorubisin, yüksek doz metotreksat, ifosfamid, etoposid ve yüksek doz sitarabin ile değişen
– Retrospektif bir çalışmada, HIV pozitif ve HIV negatif BL hastalarında RCODOX-M / IVAC ile olumlu sonuçlar bildirilmiş olmasına rağmen, az sayıda HIV + hastasında rituximab ile ilişkili septik komplikasyonlar gelişmiştir.
- Diğer yoğun kemoterapi rejimleri
– Yüksek doz metotreksat ve yüksek doz sitarabin ile değişen hiper-CVAD (hiperfraksiyone siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin ve deksametazon) + rituximab.
– CD4 200 / mcL’den büyükse LMB86 (siklofosfamid, vinkristin, prednizon, doksorubisin, yüksek doz metotreksat, etoposid ve yüksek doz AraC içeren üç fazlı rejim).
– PETHEMA rejimi (siklofosfamid, prednizon, vinkristin, yüksek doz metotreksat, ifosfamid, teniposid, sitarabin, doksorubisin ve intratekal metotreksat / sitarabin / hidrokortizon).
Merkezi Sinir Sistemi Lenfoması (MSSL)
MSSL’nin sonuçları, gelişmiş HIV enfeksiyonu nedeniyle genellikle kötüdür, ancak HAART uygulamasıyla prognoz iyileşmiştir, birçok seride ortanca sağkalım 18 aydan fazladır. HIV pozitif MSSL’nin optimal tedavisi belirsizliğini koruyor. Kortikosteroid ve HAART’lı WBRT kabul edilmiş bir bakım standardı ve etkili palyatif tedavidir. Bazı çalışmalar tek başına kemoterapinin (örneğin, yüksek doz metotreksat) kullanımını veya kemoterapiyle (örneğin prokarbazin, lomustin, vinkristin veya yüksek doz metotreksat) ve WBRT ile kombine modalite tedavisini desteklemektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, gecikmiş nörotoksisite / lökoensefalopati riski, özellikle WBRT’den sonra yüksek doz metotreksat verildiğinde kombine modalite rejimleriyle artmaktadır.
Primer Efüzyon Lenfoması (PEL)
PEL sonuçları genel olarak yetersizdir, kısa cevap süreleri vardır. PEL’in optimal tedavisi belirsizliğini koruyor. Bazı vaka raporları, sadece HAART ile CR’nin elde edilmesini açıklamaktadır. CHOP veya CHOP benzeri kemoterapi, yaklaşık 6 aylık ortanca hayatta kalma ile ilişkilidir. Diğer kemoterapi seçenekleri DA-EPOCH veya CDE’yi (siklofosfamid, doksorubisin, etoposid) içerir. Vaka raporları, zidovudin, intrakaviter cidofovir (HHV-8 replikasyonunu inhibe etmek için), bortezomib veya lipozomal antrasiklin ile kombinasyon halinde interferon-alfa ile anti-tümör aktivitesini tarif etmiştir. PEL CD20-negatif olduğundan rituximab için bir rol yoktur.
Plazmablastik lenfoma
Plazmablastik lenfoma tedavisi için sonuçlar genellikle kötüdür. Sitotoksik kemoterapi (CHOP, ACVBP [doroksubisin, siklofosfamid, vindesine, bleomisin, prednizon], hiper-CVAD veya EPOCH), kemoterapi + HAART alan bazı hastalar daha uzun sağkalım sergilemektedir. Sadece HAART sonrası geçici tümör regresyonu vaka raporları vardır. Plazmablastik lenfoma ve oral kavitenin plazmablastik lenfoması CD20 negatif olduğundan rituximab’ın tedavide hiçbir rolü yoktur.
Hodgkin Lenfoma (HL)
HIV pozitif HL tedavisi, HAART + GCSF ilavesi ile HIV negatif HL’dekine benzer sonuçlar ortaya koymaktadır. Sonuçlar genellikle olumludur. HIV-negatif HL’de olduğu gibi, sınırlı evre hastalığı olan HIV pozitif HL hastaları (evre I-IIA), genellikle kısaltılmış kemoterapi ile, radyasyonla tedavi edilirken, ileri evre hastalığı olan hastalarla (evre IIB-IV) sadece uzun süreli kemoterapi ile tedavi edilir. HIV pozitif HL’li hastaların çoğunun ileri evre hastalıkta mevcut olduğu belirtilmelidir.
HIV pozitif HL için standart kemoterapi rejimleri arasında ABVD (doksorubisin, bleomisin, vinkristin ve dakarbazin) ve Stanford V (doksorubisin, vinblastin, mechlorethamin, vinkristin, bleomisin, etoposid ve prednison yer alır). Avrupa’daki HIV negatif HL için standart bakım olan agresif bir çok ajanlı kemoterapi rejimi olan BEACOPP, HIV enfeksiyonu olan hastalar için çok fazla toksiktir ve HIV pozitif HL tedavisi için önerilmemektedir. Faz II çalışmaları, HIV pozitif HL hastalarının % 80’inden fazlasının standart tedaviyle tam yanıt elde ettiğini bildirmektedir.
Kaynaklar:
1- AIDS-Related Lymphoma Treatment – https://www.cancer.gov/types/lymphoma/patient/aids-related-treatment-pdq
2- AIDS-related lymphomas: from pathogenesis to pathology – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16115121/
3- AIDS-related lymphoma – https://en.wikipedia.org/wiki/AIDS-related_lymphoma